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医学专家朱明恕教授关于苯磺酸氨氯地平临床应用的相关建议

2015/10/26 21:05:17      点击:

一、前言
高血压是最常见的心、脑血管疾病危险因素,降压治疗可显著减少心、脑血管病的发生率和病死率,降压治疗已经成为预防心、脑血管病的重要策略,血压控制达标是整个降压治疗策略的核心。遗憾的是,国内高血压控制率仍低﹙<10%﹚。
降压药物中钙拮抗剂﹙CCB﹚是最常见的降压药物,在CCB中苯磺酸氨氯地平使用率最高。近年来一系列苯磺酸氨氯地平的临床试验显示苯磺酸氨氯地平丰富的循证证据,进一步强化了苯磺酸氨氯地平的临床地位,同时建立起以苯磺酸氨氯地平为基础的联合降压治疗模式。

 

                            

                                                                                                       朱明恕教授
二、 药理机制和药代学特点
苯磺酸氨氯地平属于第三代二氢吡啶类CCB。苯磺酸氨氯地平的分子侧链带正电荷,可与带负电荷的血管平滑肌细胞膜结合,能持久地发挥阻滞血管平滑肌细胞L型钙通道的作用,阻滞细胞外钙经L型通道进入血管平滑肌细胞内,从而降低阻力血管的收缩性反应。近年来药理学研究发现,苯磺酸氨氯地平还能够同时阻滞N型钙通道,从而减轻发射性交感活性增强,阻止肾小球内囊压力升高。
苯磺酸氨氯地平分子结构中左旋体主要起钙通道阻滞作用;右旋体则可能有抗氧化应激,促进内源性NO释放等其他作用。
苯磺酸氨氯地平具有水、脂双重溶解特性。口服后缓慢吸收,6~12h达到血药高峰浓度;生物利用度较高﹙达64%~90%﹚,而且不受进食影响;分布容积较大;血浆半衰期长达30~50h。苯磺酸氨氯地平在体内90%通过肝脏广泛代谢为无活性的代谢物,10%以原型药物经肾脏排泄,肾功能不全不需要减少剂量。苯磺酸氨氯地平5mg/d连续给药7~8d后,吸收与消除达到动态平衡,血浆药物浓度处在稳定状态。测试发现,苯磺酸氨氯地平连续给药14d血药浓度仍保持在同一水平,体内不会产生药物蓄积。血浆蛋白结合率约为97.5%,血液透析及腹膜透析不影响苯磺酸氨氯地平的血药浓度。目前未发现苯磺酸氨氯地平与其他药物﹙如地高辛、华法林、乙醇、西咪替丁等﹚之间有明显代谢性相互作用的报道。苯磺酸氨氯地平与他汀类药物有协同抗动脉粥样硬化作用。
1.临床降压特点
苯磺酸氨氯地平降压作用起效和缓,服药后1~2周内逐渐起效,6~8周时降压作用最大,不产生明显反射性交感激活作用。苯磺酸氨氯地平降压作用平稳持久,降压效应谷峰比﹙T/P﹚达67%左右,而且个体差异较小,几乎所有患者的T/P比值均>50%,即使漏服药物,仍可维持谷效应时的降压作用,甚至长达48h,T/P比值55%。研究发现,苯磺酸氨氯地平不仅短时间内降压作用较强,而且能长期持久地控制血压,与其他种类降压药物相比具有更强的降压疗效,具有更高的血压控制达标率。又有研究发现,以苯磺酸氨氯地平为基础的降压治疗方案,无论降低诊室收缩压还是舒张压,或者血压控制达标率,均显著优于以ACEI赖诺普利、ARB缬沙坦,β受体阻滞剂阿替尔或利尿剂氢氯噻嗪为基础的降压治疗方案。
苯磺酸氨氯地平还能较有效地控制血压晨峰,在降低清晨血压升高速率方面,苯磺酸氨氯地平也显著优于其他长效CCB。
苯磺酸氨氯地平能联合其他种类降压药物﹙包括ACEI、ARB、βB、噻嗪类利尿剂,甚至非二氢吡啶类CCB﹚,进一步提高降压疗效和改善血压控制达标率。
苯磺酸氨氯地平这种强效、长效又平稳控制血压的特点,有利于阻止或减轻高血压性血管、心脏病变及动脉粥样硬化性病变的发生与进展。苯磺酸氨氯地平有效控制血压晨峰的特点,有助于显著减少心、脑血管并发症发生的几率。
2、不良反应
总体上苯磺酸氨氯地平的不良反应相对较少和较轻。最常见的不良反应是下肢水肿和轻度乏力,也有发生过敏性皮疹和牙龈增生的报道,但较少见。苯磺酸氨氯地平的不良反应发生率和严重程度与剂量有关。联合ACEI或ARB治疗能明显减少和减轻下肢水肿。
苯磺酸氨氯地平对糖、脂、尿酸代谢和电解质均无影响,糖尿病、冠心病、心肾功能不全患者均可安全使用。对男性性功能无不良影响。在老年人或肝功能损伤的患者,起始治疗应采取降低剂量,在重度肝功能损伤患者应谨慎使用。
三、靶器官保护作用
⒈ 抗动脉粥样硬化作用:苯磺酸氨氯地平能有效阻遏动脉粥样硬化早期病变的发生与进展。
⒉ 逆转左心室肥厚作用:苯磺酸氨氯地平能有效逆转高血压性左心室肥厚和改善心脏舒张功能。
⒊ 改善动脉弹性作用:苯磺酸氨氯地平能有效改善大动脉和小动脉的弹性功能。
⒋ 肾脏保护作用:苯磺酸氨氯地平不仅能预防肾脏毒性药物(环孢菌素、二性霉素等)、造影剂和辐射引起的肾脏损害或急性肾功能衰竭,而且对长期高血压所致的肾脏缺血性损害具有保护作用,延缓肾小球滤过率下降的速度。对于慢性肾脏病和蛋白尿为主的肾病患者,在ACEI或ARB治疗的基础上,联合苯磺酸氨氯地平能进一步减少蛋白尿和延缓肾功能恶化。
四、临床获益证据(此略)
五、临床应用建议
治疗对象
苯磺酸氨氯地平适用于各类无绝对禁忌证的高血压患者,在孕妇中慎用。在老年人收缩期高血压、左心室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、稳定性心绞痛、变异型心绞痛、卒中病史、外周血管病和代谢综合征患者,苯磺酸氨氯地平可作为优先选择的药物。
治疗方法
初始治疗时使用5mg/d,需要时可以2周后将剂量逆增加10mg/d,维持治疗时通常使用5~10 mg/d。给药时间无硬性规定,一般以早晨起床后服用较为适宜,部分患者也可晚上临睡前服用,有利于增强对血压晨峰的控制。可以与他汀或阿司匹林等其他药物一起服用。
治疗方案
大部分需要联合治疗。2级以上高血压或心血管高危患者,初始就可以采用联合治疗。苯磺酸氨氯地平与β受体阻滞剂联合适合病程相对较短的中、青年交感活性亢进患者,合并冠心病心绞病患者;与ACEI或ARB联合适用于病程相对较长的老年患者,有多种心血管危险因素合并糖尿病或代谢综合征的患者。采用上述治疗方案血压控制仍未达标患者,可以进一步联合小剂量噻嗪类利尿剂。经过3种药物充分剂量联合治疗仍未能有效控制血压的患者,应积极寻找原因,按照难治顽固性高血压进行处理。
治疗随访
一般应该每2周或者根据需要进行随访,调整治疗方案和处理不良反应;经过治疗血压控制达标患者,应维持治疗方案,可以每4周或者更长时间进行随访。判断血压是否获得控制,应观察较长一段时间的血压总体或平均水平,以及靶器官损害的进展状况,不应根据少数几次血压读数轻易更动治疗药物和剂量。不要随意停止治疗或频繁改变治疗方案,这是治疗是否有成效的关键!在长期治疗过程中,患者的依从性和治疗的持续性对血压控制达标十分重要,可以采取以下措施:医师与患者之间保持经常性的良好沟通,让患者和家属知道治疗计划,鼓励患者在家中自测血压。
不良反应处理
少数患者尤其青年女性,在开始治疗的数天内可能出现头痛、面红、心动过速等不良反应,通常连续治疗后减轻或消失,部分患者可联合β受体阻滞剂来抵消这些不良反应。下肢水肿的发生往往较晚,一般在治疗4~8周后,多见于中年女性,可采用睡眠时治疗下肢,联合ACEI或ARB治疗减少或减轻下肢水肿。如果发生过敏性皮疹和牙龈增生,需要停药。

 

 

产品介绍:苯磺酸氨氯地平|111470-99-6